醫學新訊

《Journal of the American College of Cardiology》期刊於2016年2月23日發表的一篇綜述，描述了穩定型胸痛患者兩大心血管成像臨床試驗的結果。結果表明，冠狀動脈CT造影（CCTA）對於冠心病診斷不確切的患者的管理有著明確的作用。研究人員認為臨床醫師在評估患者時應當同時考慮CCTA和功能性成像的結果。

評論
James E Udelson MD 對該綜述做如下評論：

在上世紀末到本世紀初，心臟成像技術的應用迅速發展，尤其是在門診。這一迅速的發展導致了對於費用的思考，以及需要適當的強有力的證據來支援成像技術的使用。對於這些問題的回應有兩種處理方式，而這兩種方式就是本週發佈的文章的主要話題。

一種方法是投資者開始設計並尋求資金來進行一些臨床試驗，這些試驗的目的則是檢測成像試驗對於後續治療和預後的影響。

在早些時候，成像技術常常只是用於檢查或者排除疾病。但重點在於政府機構也部分資助了那些設計良好的的臨床試驗。

Fordyce和他的同事比較了其中的兩項臨床試驗，即PROMISE和SCOT-HEART試驗。這兩項臨床試驗都嚴格評估了CCTA的效果，其中PROMISE是與負荷功能試驗比較，SCOT-HEART是與運動平板試驗做比較。

在PROMISE中，雖然嚴格說來CCTA效果並不差，但是根據對預後的影響，研究人員認為CCTA整體來說與負荷功能試驗效果相當。PROMISE的CCTA組中，有更多的患者隨後接受了有創的導管檢查和血管再通（可能與視覺化解剖的能力有關）；而負荷功能試驗組中，患者在接受導管檢查時沒有患冠心病的可能性很大。

在SCOT-HEART當中，CCTA的結果與CAD症狀相關聯。且在CAD診斷的初次評估中，與常規檢查方法（負荷心電圖）比較，CCTA的確定性更高。

PROMISE更加適用於北美地區，而SCOT-HEART則主要反映了英國地區的情況，且更強調負荷心電圖的作用。

這兩項臨床試驗提供了大量的證據來支援在診斷試驗設備中運用CCTA，而這些設備又可以在運動平板試驗之後被逐一應用，或者是替代負荷功能試驗。

另一種解決心臟成像技術發展爭議的途徑是業界召集專家組，制定合適的應用標準、篩選證據，並提出各種典型的臨床情況下評估試驗合理性的專業意見。

在該文章中，心血管、心臟成像、放射科和急診醫學領域的代表們評價了急診胸痛患者運用心臟成像檢查的合理性。作者認為，最初的臨床評估必須在主要診斷中考慮臨床表現，無論是可疑的急性冠狀動脈症候群（ACS）、肺動脈栓塞，或者是可疑的急性主動脈症候群。

據此，臨床病例以及一些相應的檢查，諸如CCTA、功能性負荷試驗、侵入性冠狀動脈血管造影、經胸廓或經食管心臟超音波、心臟核磁共振、CT肺動脈造影之類的檢查和其他一些檢查項目，都可以被分類為合適的、可能合適的和幾乎不合適的。

“AUC”文獻的目的是説明臨床醫生為合適的患者選擇合適的檢查項目。有趣的是，在某些情況下，比如一個中等偏低可能性的患有急性冠狀動脈症候群患者身上，現在有許多隨機病例對照臨床試驗來對病情做基礎評價。這些文章都揭示了在過去15年內心臟成像臨床證據門檻的提高，這也是責任醫療時代的一個重要特徵。