醫學新訊

《The New England Journal of Medicine》期刊於2016年4月2日發表的一項病例對照研究中，作者納入1,212例可接受冠狀動脈繞道手術（CABG）、心室射出分率≤35%之冠狀動脈疾病患者，其被隨機分為接受CABG加藥物治療組（610例患者）或僅接受藥物治療組（602例患者）。過去10年間，與僅接受藥物治療組相比，聯合治療組中CABG與低全因死亡率（HR，0.72；P＜0.001；log-rank檢驗）和低心血管疾病死亡率（HR，0.79；P =0.006；log-rank檢驗）相關。在這項缺血性心肌病患者的研究中，接受CABG患者的10年死亡率比僅接受單純藥物治療的患者低。

Joerg Herrmann MD對該文章評論如下：

據說，一篇綜述性論著的半衰期是5年，而且它必須有明顯的原因。

在2011年，STICH試驗針對適合做冠狀動脈繞道手術（CABG，67%有顯著的冠狀動脈左前降支近端狹窄）的冠狀動脈疾病患者（CAD；76%有心肌梗塞病史）和有症狀（86%紐約心臟學會心臟功能分類NYHA II或III級）的心肌症患者（左心室射出分率≤35%；中位數為28%）其5年預後資料進行統計，結果並未顯示初級終點死亡率在CABG和藥物治療之間有顯著的統計學差異。因此得到一個結論：在這一患者族群中CABG屬於IIb類推薦。重要的是，這項試驗未納入有明顯左主幹疾病或III級及III級以上的心絞痛患者，因為他們被認為不適合接受藥物治療。

現在5年過去了，STICH試驗的擴展研究STICHES研究表明CABG確實可提高存活率。事實上，CABG組的中位生存期延長了1.44年，預防1人死亡需要治療的人數為14人。追蹤期間，在藥物治療到CABG之間有20%交叉率的情況下，這個差異將更加明顯。因此，在2016年，同樣的試驗為極其相同的患者族群行CABG至少應為IIa類推薦提出了呼籲。

從STICH試驗到STICHES試驗，是最先進的醫學局面極端劇變的一大實例。我們的實踐是以實證為基礎，但證據的基礎為何？正如這項試驗所示，它不僅對醫學是一門藝術，對臨床研究也是，且在長期追蹤的投資中有巨大的價值。在隨機分組後2.5年，這兩個研究組的生存曲線開始出現分離，只有隨著時間的推移才能有統計學差異，尤其在已知CABG之30天死亡率是增加的基點上。這是一個關鍵點：哪些患者的風險足夠低並最終使長期的獲益後來居上，反之，哪些患者因風險太高活不過第一個月，而享受不到未來119個月的獲益？

STICHES研究從CABG中受益最大的族群是三支血管病變的患者、符合心室重建手術適應症標準的患者、西班牙裔/拉丁裔背景的患者。為何後一組會獲得更大的利益並不完全明確，需要進一步的研究。反之，那些有三支血管病變接受CABG獲益良好則是直觀的。第二組令人感到興趣，因為它包括了左前室壁運動消失或呈運動障礙的患者，並假設無活性組織的血管重建缺乏預期獲益。

STICHES試驗中觀察到的CABG存活率獲益因心血管疾病死亡率而有所減少，心血管疾病死亡率占全部死亡的70%。特別是猝死/心律不整和心臟衰竭，占心血管疾病死亡的70%，也是嚴重心臟功能不全/心臟衰竭患者的主要死因。引人感興趣的是，只有20%的患者接受了ICD /CRT-D治療，人們可能想知道若更多使用設備治療是否會影響CABG的死亡率獲益。

上述結果提示，長時間工作增加冠心病與腦中風的發病風險，且腦中風風險增加更顯著。具體機制尚未明確，研究者則猜測這可能與長時間工作族群的休閒健身時間少、工作壓力大、酗酒習慣和對自身健康缺乏重視有關。資料同時表明，工作時長是冠心病、腦中風發病風險的獨立危險因素；即便如此，仍不能完全排除社會經濟狀況對分析結果的影響。因此，臨床醫生應不斷告誡患者——工作誠可貴，健康價更高。